目前，治疗冠心病最常见的手术就是经皮冠状动脉介入治疗（PCI），也就是俗称的支架手术。自1977年首例PCI手术成功以来，经皮冠状动脉介入治疗领域发展十分迅速。

    球囊导管成形术不断升级

    1977年，德国医生Gruentzig首次在冠状动脉血管成形术中使用双腔球囊导管，该技术被认为是当时最重要的技术之一。1982年，导丝和球囊实现可独立操作。1986年，可更替的血管成形术被用于临床，导丝和球囊得以快速更换，这种灵活性使医务人员能够治疗以往球囊导管难以到达且难以扩张的病变。

    标准血管成形术球囊是半顺应性的，其直径会随压力增大而增大，但可能无法沿球囊长度均匀地施加压力。而非顺应性球囊的直径则几乎不会随着施加压力的增加而增加，因而充气更均匀，更不易爆裂。此外，非顺应性的球囊还可以使用更高的压力进行充盈，用于扩张高度钙化的狭窄血管。 

    支架置入术带来新突破    

    最初的冠状动脉血管成形术并未搭配使用心脏支架。虽然压迫和分解病变血管壁中的动脉粥样硬化斑块可有效治疗冠状动脉狭窄，但在球囊血管成形术后的数小时或数日内，患者很容易发生血管闭合，通常需要进行紧急重复扩张或搭桥手术。一项基于美国人群的研究显示，成功接受冠状动脉血管成形术的患者在治疗后的最初几个月中，治疗血管段再狭窄发生率很高。因此，经过技术革新，如今的冠状动脉球囊成形术通常与支架置入术相结合。

    常见的PCI治疗方式，是将带球囊的导管经股动脉或桡动脉送到心脏冠脉狭窄处，通过充盈球囊以扩张管腔，改善血流状况，然后在完成扩张的狭窄管腔处放置心脏支架以预防再次狭窄。目前，PCI治疗技术成熟、安全性高，治疗死亡率较低，且造影剂过敏、心包积液、心包填塞等并发症相对少见，在冠心病治疗领域的应用越来越广泛。    

    四种常见PCI置入物

    目前，PCI手术中常见的置入物包括裸金属支架、药物洗脱支架、药物涂层球囊及生物可吸收支架。

    裸金属支架

    裸金属支架的引入是经皮冠状动脉介入技术的重要发展。支架置入可消除血管后坐力，并固定可能会阻碍血流的解剖斑块和组织，从而稳定急性手术效果。此外，血管狭窄重塑是球囊血管成形术后再狭窄的主要因素，而冠脉支架可以很好地避免狭窄重塑。

    裸金属支架通常是由连接器连接的一系列金属箍构成的。支架最初由不锈钢制成，现在的大多数支架由钴或铂铬合金制成，且支杆高度和宽度都逐渐变小。裸金属支架主要有两种类型：一种是自扩张式支架，由护鞘约束，护鞘在装置递送后移除；一种是球囊扩张式支架，它们裸露地安装在球囊血管成形术导管上，将导管充气以展开装置。然而，由于自扩张式支架具有技术局限性，且易引起内膜增生，因此，临床应用以球囊扩张式支架为主。

    最初，临床尝试在球囊血管成形术失败的患者中使用裸金属支架。结果显示，使用支架的患者，再狭窄率明显低于球囊血管成形术未成功的患者。然而，支架内的血栓形成是裸金属支架置入术的主要局限。1994年，两个中等规模的多中心随机化试验显示，与血管成形术相比，球囊扩张裸金属支架治疗结果更佳。但与此同时，支架的血栓形成率也很高，强力的抗凝方案还增加了血管并发症。最终，得益于不断优化的用药方案以及冠状动脉内成像技术的发展，以及桡动脉（优先于股动脉）血管通路的引入，PCI手术的治疗效果得到显著改善。

    药物洗脱支架

    目前，药物洗脱支架通常被认为是一项成熟的技术，具有很好的临床疗效和很高的安全性，并且可重复产生临床结果数据。此类支架以不锈钢或钴-铬制成的裸金属支架为主，而与裸金属支架不同的是，该支架被具有抗增生作用的药物载体所覆盖，载药涂层包括永久性聚合物、可生物降解的聚合物或不使用聚合物。

    目前，广泛使用的永久性聚合物药物洗脱支架主要有两种：基于氟聚合物的依维莫司洗脱支架和基于Bi ol inx聚合物的佐他莫司洗脱支架，两种支架的临床效果大致相似。

    就可生物降解聚合物药物洗脱支架来说，目前已有多款获得欧盟CE标志认证，其中一种已获批准在美国使用。大多数可生物降解聚合物药物洗脱支架具有常规的金属框架，其金属基质由聚乳酸或聚乳酸-共-乙醇酸组成，此类聚合物会转化为二氧化碳和水，转化过程通常需要6周至24个月，时间长短取决于聚合物构型的分子量和结晶度。可生物降解聚合物药物洗脱支架的优势在于，支架主干上没有聚合物残基，并能降低支架置入后不良事件的发生率。但是，尽管晚期随访结果显示，可生物降解聚合物药物洗脱支架比第一代聚合物药物洗脱支架疗效更好，但没有证据表明它们在长期耐用性方面优于当前的耐用聚合物药物洗脱支架。

    药物涂层球囊

    药物涂层球囊导管技术将包被基质应用于常规球囊导管表面上，而包被基质由活性药物和间隔物或赋形剂组成，可防止药物结块，并促进药物从球囊表面转移至血管壁上。

    迄今为止，临床成功的药物涂层球囊血管成形术案例仅限于基于紫杉醇制剂的涂层球囊，与其他制剂相比，紫杉醇提供了有利的局部组织运输和结合能力。冠状动脉药物涂层球囊技术面临的挑战，是需要表现出与药物洗脱支架同等或优越的性能，然而后者已然具有极好的疗效和安全性；也有研究表明，支架的临床效果优于血管成形术。因此，药物涂层球囊血管成形术尚未在冠脉治疗领域得到广泛应用。目前，该技术主要应用在外周血管系统治疗领域。

    生物可吸收支架

    生物可吸收支架由可降解材料组成，最常见的材料是聚合物，例如聚乳酸或镁合金。

    具有聚乳酸骨架的依维莫司洗脱支架（ABSORB）已开展了大规模随机试验。ABSORBII试验结果表明，ABSORB生物可吸收支架与常规金属依维莫司洗脱支架相比，术后3年时，通过血管造影测量的对硝酸甘油的血管舒张反应并没有改善。不过，通过晚期管腔丢失的替代终点评估的抗再狭窄功效相对较好。

    ABSORBIII研究是迄今为止规模最大的生物可吸收支架随机试验。该研究发现，与依维莫司洗脱支架相比，生物可吸收支架术后1年时的目标病变失败率没有明显改变，但1年内明确或可能发生的支架血栓形成发生率更高；术后2年时，生物可吸收支架目标病变失败率和目标血管心肌梗死发生率更高，对支架血栓形成的影响无统计学意义。然而，也有多项研究显示，生物可吸收支架较金属药物洗脱支架具有更高的血栓形成风险，生物可吸收支架技术的潜在优势可能仅在被完全生物吸收后才得以显现（ABSORB支架的吸收时间大约为3年）。目前，生物可吸收支架正处于大规模临床试验阶段，且随访期超过5年。这项新技术具有潜在优势，但也需要进一步优化和解决当前暴露出的缺点。

来源：中国医药报